Níže je pro Vás připravena možnost vyplnit přihlášku pohodlně na PC. Nemusíte se bát o bezpečí dat, nic se nikam neodesílá, ani nezpracovává. Vše běží pouze na Vašem PC. Pokud chcete mít 100% jistotu, můžete se při vytváření přihlášky odpojit od internetu nebo si stáhněte a vyplňte přihlášku ručně sami - stačí nic nevyplňovat a zmáčknout tlačítko.

Pro Vás má tato forma přihlášky výhodu v tom, že nemusíte opakovaně na více míst psát stejné údaje. Pro nás má obrovskou výhodu v čitelnosti, proto upřednosťnujeme vyplnění elektronicky. Děkujeme.
Nezapomeňte prosím vyplnit tabulku na druhé straně - to je třeba udělat ručně.

Nezapomeňte prosím na konci každé strany doplnit datum a podpis.

Závazná přihláška na tábor

Pořadatel tábora:		Pionýr, z.s. - 1. pionýrská skupina Podskaláci, U Družstva Ideál 1133/23, 140 00 Praha 4 IČO: 65995015
Bankovní spojení:		2601148261/2010
Termín konání:
Místo konání:
Účastnický poplatek:
Jméno a příjmení účastníka:
Datum narození:
Pojišťovna:
Adresa trvalého bydliště:
Jméno a příjmení otce:
Telefon otce:
E-mail otce:
Jméno a příjmení matky:
Telefon matky:
E-mail matky:

V případě závažného porušení táborového řádu může být účastník tábora na základě rozhodnutí vedení tábora vyloučen, v takovém případě hradí rodiče účastníka nebo jiná osoba vykonávající rodičovskou odpovědnost veškeré náklady s ukončením pobytu spojené. Provozovatel nevrací poměrnou část účastnického poplatku.

Provoz tábora není uzpůsoben pro zajištění úschovy cenností a vyšší finanční hotovosti.
Z tohoto důvodu je doporučeno tyto předměty do vybavení dítěte na táboře nezařazovat (např. mobilní telefony). Provozovatel tábora neručí za ztráty a zničení vybavení tohoto charakteru.

Dítě má tyto zdravotní problémy a omezení:

Dítě bere pravidelně/při potížích tyto léky (uveďte jaké a kdy):

Užívané léky, jejich aktualizovaný přehled a dávkování odevzdejte při odjezdu na tábor, léky umístěte do jednoho balení (např. svačinový box) - s uvedením jména a příjmení dítěte.

Další závažné informace pro pořadatele tábora:

Dítě je plavec/částečný plavec/neplavec

V.........................dne.........................

Podpis osoby vykonávající rodičovskou odpovědnost ........................

Jméno a příjmení dítěte: ....................................................... Datum narození: ..............................

Doplňující údaje účastníka

S ohledem na zákonnou úpravu obsaženou v zákoně o zdravotních službách doplňuji údaje ohledně nezletilého účastníka, jehož jsem zákonným zástupcem (osobou vykonávající rodičovskou odpovědnost), pro dobu konání akce/tábora, tedy v době (dále jen doba konání akce) takto:

• údaje nezletilého účastníka (dále jen nezletilý):

Jméno a příjmení:

Narození:

• V době konání akce budou rodiče (jiné osoby vykonávající rodičovskou odpovědnost) nezletilého k zastižení takto:

JMÉNA A PŘíJMENí	ADRESA DOBA K ZASTIŽENÍ	TELEFONNí ČÍSLA DOBA K ZASTIŽENÍ	NEDOSAŽITELNOST*

*Rozumí se naprostá nedosažitelnost - například rekreační/služební pobyt mimo ČR, mimo signál mobilního telefonu apod. (uveďte od kdy do kdy)

Souhlas s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte vedoucímu akce a určení

osoby přítomné při poskytování zdravotních služeb nezletilému

Pro dobu konání akce jsou Jan Rottr, narozen 8.4.1985 a Daniel Kohl, narozen 1.2.1992

a) osobou, které dle mého rozhodnutí a souhlasu mají být poskytovány informace o zdravotním stavu nezletilého ve smyslu ustanovení § 31 zákona o zdravotních službách,

b) osobou, na jejíž nepřetržitou přítomnost má můj nezletilý syn/moje nezletilá dcera právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení zákona o zdravotních službách. Shora jmenovaní jsou oprávněni udělit souhlas k poskytnutí zdravotních služeb.

Pro případ jejich nedosažitelnosti je touto osobou pro oba shora uvedené okruhy
Eva Ujcová, narozená 11.11.1956

V.........................dne.........................

Podpis osoby vykonávající rodičovskou odpovědnost ........................

Jméno a příjmení dítěte: ....................................................... Datum narození: ..............................

Prohlášení rodičů (osoby vykonávající rodičovskou odpovědnost):

Jsou mi známy dispozice provozu tábora, uvedl/a jsem veškeré závažné informace týkající se zdravotního stavu dítěte a veškeré další uváděné údaje jsou správné a úplné. Případné změny zjištěné po odevzdání této přihlášky oznámím nejpozději před zahájením tábora písemně formou účastnického listu - aktualizace zdravotních informací. Telefonické spojení uvedené na přihlášce pro dobu konání tábora je platné a v případě závažných zdravotních problémů dítěte nebo vážných kázeňských přestupků zajistím odvoz dítěte z tábora nejpozději do 24 hodin. Dále se tímto zavazuji uhradit veškeré škody na majetku provozovatele tábora, případně dalších osob, které dítě úmyslně způsobí.

Lékař, který vystavil dokládaný posudek o zdravotní způsobilosti dítěte, je registrujícím praktickým lékařem pro děti a dorost, u kterého je posuzované dítě registrováno, a v době vydání posudku měl k dispozici veškeré informace týkající se výsledků odborných vyšetření, které by mohly jeho stanovisko týkající se způsobilosti dítěte k účasti na táboře ovlivnit.

V případě nutného ošetření nebo vyšetření dítěte lékařem souhlasím s přepravou dítěte k lékaři soukromým osobním vozidlem.

Byl/a jsem řádně informován/a o způsobech, právních důvodech a dalších podmínkách zpracování poskytovaných osobních údajů a o svých zákonných právech vázajících se k ochraně osobních údajů v rozsahu informačního materiálu Informace o rozsahu a důvodech zpracování osobních údajů účastníků akcí, který mi byl pořadatelem akce poskytnut.

Beru na vědomí, že své souhlasy mohu písemně kdykoliv odvolat a správce mé údaje do jednoho roku zlikviduje. Způsob zpracování údajů řeší interní směrnice Pionýra, z. s.

V.........................dne.........................

Podpis osoby vykonávající rodičovskou odpovědnost ........................